Slová máme uložené v mozgu v rámci obrovských sietí
Po mesiacoch online prednášok, konferencií a seminárov začíname (aspoň čiastočne) znovu komunikovať naživo. Mnohí študenti i učitelia možno zažijú trému pri snahe naštartovať svoju bezprostrednú komunikáciu pred živým publikom. Docentka Jana Marková snahy o znovuobnovenie komunikácie zažíva v extrémnych situáciách – vo svojej klinickej praxi učila nanovo rozprávať pacientov po poškodení mozgu. Dnes to učí študentov na Katedre logopédie Pedagogickej fakulty UK. Podľa jej skúseností pri snahe o obnovu narušenej komunikácie človeka do určitej miery zvýhodňuje, ak počas života svoj mozog aktívne používal, vzdelával sa, čítal, komunikoval.
Dospelí ľudia najčastejšie stratia schopnosť komunikovať po poškodení mozgu. Aké bývajú príčiny?
Najčastejšie sú to cievne mozgové príhody mozgové nádory alebo úrazy hlavy a mozgu, napríklad pri autonehodách. Potom rôzne neurodegeneratívne ochorenia, ktoré postihujú mozgové tkanivo, ako napríklad pri demenciách, príkladom je demencia pri Alzheimerovej chorobe a pod.
Aké rôzne prejavy má narušená komunikácia?
Prvým typom narušenej komunikačnej schopnosti je tzv. afázia, ťažké jazykové narušenie, ktoré sa prejavuje poruchou porozumenia a/alebo poruchou produkcie reči. Je to jazykový deficit, ktorý vzniká v dôsledku poškodenia mozgovej kôry alebo podkôrových štruktúr. Existuje viac typov afázie. Ich prejavy závisia od miesta poškodenia. Pre Brocovu afáziu sú napr. typické neplynulá, útržkovitá reč, pacient opakuje často jednu slabiku, slovo, objavuje sa agramatizmus – narušená gramatická štruktúra reči a vety, chýba skloňovanie, časovanie. Druhým typom narušenej komunikačnej schopnosti (NKS) je dysartria. Ide o poruchu inervácie výkonných orgánov zabezpečujúcich produkciu reči. Býva narušená zrozumiteľnosť reči, dýchanie, fonácia, rezonancia, artikulácia i prozodické vlastnosti - tempo, melódia, prízvuk. V tomto prípade človek vie, čo chce povedať, ale má poškodený „hardvér,“ ktorým by to vyjadril. Tretou skupinou NKS – tej sa predovšetkým venujem ja – sú kognitívno-komunikačné poruchy. Vtedy sú primárne narušené kognitívne funkcie, ktoré zabezpečujú podporu pre jazykové procesy - pozornosť, pamäť, exekutívne funkcie. Človek napríklad nevie dodržať niť rozhovoru, preskakuje z témy na tému, jeho výpovede sú málo informatívne, síce hovorí veľa, ale veľa toho nepovie. Alebo nechápe obrazný jazyk. K tejto skupine patrí napríklad narušená komunikácia pri demencii, kedy je narušená pamäť alebo poruchy komunikácie pri poškodení subdominantnej mozgovej hemisféry.
Pri všetkých typoch porúch má miesto intervencia klinického logopéda?
Určite áno, problémom však je, že kognitívno- komunikačné poruchy dlho neboli rozpoznané, a preto trvalo dlho, kým sa pacient dostal k logopédovi, ak vôbec.
Ako vyzerá logopedická terapia?
Terapia prebieha na úrovni slova, vety a textu. Príkladom terapie na úrovni slova je analýza sémantických príznakov. Východiskom tejto terapie je predstava, že slová máme uložené v mozgu v rámci obrovských sietí, v ktorých sú slová vzájomne poprepájané na základe spoločných znakov a asociácií. Mozgové poškodenie naruší spoje v týchto sieťach a našou úlohou v terapii je tieto spoje obnovovať. Vyvolávaním vlastností, asociácií, kategórií sa obnoví sémantická sieť a zlepší sa vybavovanie si slov pri rozprávaní, zlepší sa efektívnosť rečovej produkcie. Najprv však musíme diagnostikovať poruchu - testami zisťujeme stav pacienta. Keďže jazykové procesy prebiehajú na úrovni slova, vety a textu, používame diagnostické nástroje pre tieto jednotlivé úrovne.
Ste autorkou a spoluautorkou štandardizovaných diagnostických testov. Ako si môžeme predstaviť takéto testy?
Na úrovni slova sa napríklad pomenúvajú predmety a činnosti, pracuje sa s pojmami. Povieme napríklad auto a pacient má toto slovo analyzovať. Kladieme mu otázky. Aké časti má auto? Na čo sa používa? Aké sú typy auta? Trénujeme, aby si pojem auto asocioval. Na úrovni vety máme napríklad diagnostiku i terapiu zameranú na mapovanie. Pacientovi napríklad ukážeme štyri rôzne obrázky, na ktorých sú postavy, ktoré majú rôznu farbu oblečenia a vykonávajú tú istú činnosť. Povieme mu vetu. Napríklad „Žena v bielych šatách bozkáva malé dieťa.“ Musí vybrať správny obrázok. Tým ho učíme vnímať rôzne syntaktické konštrukcie, koncovky, priraďovať správne sémantické roly (kto urobí čo komu). Pre diagnostiku na úrovni textu a následne i v terapii sa využívajú napríklad skripty. Vďaka skriptom, ktoré máme uložené v pamäti, vieme, čo očakávať od situácií, ktoré sme už opakovane zažili v minulosti - čo sa stane na začiatku, čo neskôr. S pacientom napríklad zoraďujeme jednotlivé vety, vytvárame poradie udalostí a snažíme sa, aby nakoniec daný skript rozprával sám.
Nedávno ste vyvinuli nový štandardizovaný diagnostický nástroj pomocou rozprávky o Popoluške. Ako si to môžeme predstaviť?
S mojou doktorandkou, dnes už doktorkou Viktóriou Kevickou sme tento rok vydali analýzu spontánnej produkcie reči a použili sme na to príbeh o Popoluške. Zisťovali sme, aké chyby robí zdravá populácia – fonologické, gramatické, sémantické, aké používa konektory, detaily výpovede. Stanovili sme normy pre zdravú populáciu, a podľa tejto metodiky pri vyšetrovaní pacientov vieme zistiť, či ich spontánna produkcia je v norme alebo či je už zhoršená.
Ako to vyzeralo v praxi?
Vzorke zdravej populácie, 189 mužom i ženám rôzneho veku a vzdelania a pod. sme ukázali šesť obrázkov, ktoré zobrazovali príbeh o Popoluške a požiadali sme ich, aby rozprávku porozprávali. Ich rozprávanie sme nahrávali a analyzovali a štatisticky spracovali. Tú istú úlohu sme dali pacientom s NKS - otestovali sme vyše osemdesiat pacientov s demenciou pri Alzheimerovej chorobe, s afáziou a Parkinsonovou chorobou.
Aké boli výsledky?
Ukázalo sa, že táto metodika je dostatočne citlivá na to, aby zachytila už aj pacientov s ľahkým stupňom ochorenia. Pacienti robili chyby, ktoré zdravá populácia nerobí.
Prečo je včasná diagnostika dôležitá?
Vieme dosť zavčasu zistiť, že sa u pacienta začína rozvíjať ochorenie. Rodinným príslušníkom vieme poradiť, ako komunikovať, prípadne začať s terapiou.
Musia byť logopedické diagnostické testy špecifické pre slovenčinu?
Áno. Pre slovenčinu nemôžeme prebrať anglické testy napr. pri diagnostike porozumenia viet, hoci ich majú vytvorené. Príčinou je to, že angličtina je typologicky iný jazyk, nie flektívny ako slovenčina, takže by sme takým testom nepokryli napr. naše gramatické konštrukcie. Preto treba vyvíjať vlastné diagnostické nástroje. Náš výskum rezonuje aj v medzinárodnom prostredí, napríklad štúdia o agramatizme u slovenských pacientov s afáziou bola uverejnená v americkom časopise Aphasiology.
Čo sa pokladá za úspech logopedickej terapie?
Akýkoľvek, aj malý úspech je pre nás obrovským zadosťučinením. Ale záleží od stupňa poškodenia. Čím je NKS ľahšia, tým je väčšia pravdepodobnosť, že sa pacient dostane na úroveň pred ochorením. Úžasný pocit je, ak napr. s pacientom trénujete obnovenie pomenovania predmetov a keď preberiete určitý počet pojmov, povedzme 50, nastane kvalitatívny skok, generalizácia aj na také pojmy, ktoré ste netrénovali. Vidíte, ako sa siete v mozgu obnovia. Veľký význam má tzv. kognitívna rezerva pacienta. Človek, ktorý má veľa načítané, veľa pracoval kognitívne, má viac chránené mozgové spojenia, jeho skúsenosti a vedomosti ho do určitej miery chránia. Ako prevencia má preto určite význam veľa čítať, študovať, komunikovať, neprijímať veci pasívne. Obrovskú úlohu pri úspechu terapie zohráva rodina. Rodinní príslušníci sú tí, ktorí by mu mali pomôcť používať nacvičené stratégie, vytvárať podmienky na komunikáciu.
Pôsobíte na Katedre logopédie Pedagogickej fakulty UK, jedinej na Slovensku. Akí sú vaši študenti?
O štúdium logopédie je veľký záujem, máme veľmi prísny výber. V dvoch kolách prijímacieho konania sú študenti dôkladne preverení zo slovenského i cudzieho jazyka, biológie, všeobecného prehľadu, a tiež robíme osobitný pohovor zameraný na artikulačné prejavy a komunikáciu. Zisťujeme, či uchádzač nemá rečovú poruchu. Toto by bolo pre prax logopéda neprijateľné.
Vydržia do konca štúdia? Je zrejme dosť náročné.
Je náročné, ale je aj nesmierne zaujímavé. Počas štúdia sa už zúčastňujú na výskumoch, vyšetrujú napríklad svojich rodinných príslušníkov. Skoro všetci štúdium aj skončia. Napriek tomu máme na Slovensku nedostatok logopédov. Požiadavky praxe sú oveľa vyššie, lebo okrem starostlivosti o dospelých v klinickej praxí je potrebná starostlivosť o deti – prevencia, logopedické terapie detí, skrínigy v materských školách, veľmi dôležití sú školskí logopédi, ktorí sa venujú poruchám komunikácie a poruchám učenia u detí v školách.
Doc. PaedDr. Jana Marková, PhD., pôsobí na Katedre logopédie Pedagogickej fakulty UK, kde aj študovala. 11 rokov pôsobila ako klinická logopedička v Národnom rehabilitačnom centre v Kováčovej, kde pracovala s pacientmi s afáziou, dysartriou, pacientmi po poranení hlavy a mozgu, po poškodení pravej mozgovej hemisféry. Habilitovala sa v odbore logopédia, vyučuje o. i. kurzy zamerané na aplikovanú lingvistiku a neurolingvistiku, kognitívno-komunikačné poruchy u dospelých a poruchy plynulosti reči. Vedecky sa zaoberá o. i. diagnostikou jazykových deficitov a overovaním terapeutických postupov zameraných na zlepšenie jazykových schopností.
Barbora Tancerová